常为小肠癌是当今范围内最少见的恶开放性之一，预计2016年新泽西州将有39 220亦然新数发小肠癌病亦然，连同常为肠癌，其发病叛将和死亡叛将仅位居恶开放性的第三位［1］。一项基于SEER（Surveillance，Epidemiology，and End Results，SEER）样本库的分析标示出，T3/T4N0及TxN+的病患占TN可比对的小肠癌72.20%［2］。
在我国，随着人们日常生活习惯的彻底改变、人口的此前老年化，常为小肠癌发病叛将呈现逐年下降的趋势；在上海，常为小肠癌发病叛将现在高居所有恶开放性的第二位。
动手术目以前仍是小肠癌病患众所周知的化疗方式而，但是也就是说的外科动手术切除敏感度常难以令人满意，在小肠癌全系膜切除术（total mesorectum excision，TME）提出之以前，小肠癌术后发散患上叛将（local recurrence，LR）在Duck’s B期达31%，Duck’s C期高达50%［3］。TME动手术虽然非常大减小了此前较差位小肠癌的发散患上叛将，但小肠癌术后发散患上和远方分散即便如此是小肠癌最主要的误杀因素。数十年新数特别设计化疗，有数新数特别设计PET、新数特别设计化学疗法及新数特别设计放化学疗法受到较广关注，同样是术以前基于5-氟尿嘧啶（5-FU）为基础增敏的新数特别设计放化学疗法在降期、增大动手术切除叛将、减缓发散患上叛将等特别争得了显著的敏感度，并被NCCN（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）简要延揽为发散中期小肠癌的规格方式而。然而，随着新数特别设计PET的积极参与，其所促使的肝硬化和新数的具体情况也增大了人们对新数特别设计PET的认识与思考。本文就新数特别设计化疗的新数特别及争议来作一综述。
一、新数特别设计放化学疗法的受惠
新数特别设计PET在小肠癌此前威信的确立主要基于瑞典和荷兰（CAO/ARO/AIO-94）的分析。2001年发表文章的瑞典分析相比较较了术以前短程（5Gy/天，5天可行性）PET牵头TME动手术与单独TME动手术相比较较，新数特别设计PET牵头动手术四组和全然动手术四组2年LR为2.4%和8.2%，继续随访12年后两四组LR共五5%和11%，差异性有统计学意义，但两四组总体猎食并没非常大差异性。亚四组比对标示出，新数特别设计PET仅在Ⅲ期且术后流行病学环周切缘为阴开放性的小肠癌此前有长期猎食受惠（50%与40%，P=0.032）［4，5］，该项分析奠定了新数特别设计PET在小肠癌此前的威信。CAO/ARO/AIO-94分析相比较较了新数特别设计PET和术后特别设计PET在Ⅱ期和Ⅲ期小肠癌的，常为果见到与特别设计PET相比较，新数特别设计PET在发散管控叛将、化疗相关的毒开放性重排、禄裸叛将特别不具备非常大的压倒开放性［6］。10年随访常为果见到的发散管控叛将压倒开放性仍长期存在，但总体猎食特别没改善［7］，该分析奠定了新数特别设计PET对术后特别设计PET的压倒开放性。
其后又有一系列的相关乳癌，都得出相近的常为果。Bonnetain等将EORTC22921乳癌和FFCD9203乳癌常为果有别于meta比对的步骤进行时综合比对，见到在T3~4期小肠癌此前新数特别设计放化学疗法增大了R0切除叛将、流行病学完全减轻叛将及发散管控叛将，但总体猎食和无结核病特别猎食并没非常大差异性［8］。
术以前新数特别设计放化学疗法的其他压倒开放性有数：①杀灭内层分散冶，减缓围动手术期内层病冶继续生长、扩散的有可能；②了解的类固醇敏感开放性，为术后特别设计化疗可行性的选项提供依据；③术以前盆高音发散血液和淋巴循环良好，避免术后特别设计PET因动手术常因发散淋巴管和微循环损坏、瘢痕形成常因的四的组织相对缺氧状态常因的PET抵抗；同时，周围发散良好的微循环也最大限度化学疗法增敏类固醇达致发散发挥作用抗关键作用。④术后病患小肠常降入盆高音发生细菌感染固定，特别设计PET时较易发生放射开放性肠炎等放射开放性损害，而术以前新数特别设计PET可减缓相关肝硬化的发生。⑤大部分或者医疗机构完全减轻（clinical complete response，cCR）的病患可有别于“wait and see”策略，以避免动手术化疗［9，10］。
二、新数特别设计PET的探讨
（一）此前较差位T3N0期小肠癌新数特别设计放化学疗法的争议
新数特别设计放化学疗法后行根治开放性动手术现在成为新泽西州NCCN简要和此前国卫计委常为小肠癌医疗机构规格化延揽的发散特别期此前较差位小肠癌的规格化疗方式而。然而过去的分析确信T3N0期小肠癌较其他发散中期小肠癌不具备显著极佳的预后，其化疗策略必须予以等同［11］。因此，T3N0小肠癌是否须要无法接受新数特别设计放化学疗法以以前是招来争议的话题。在TME化疗规格术式下，多项回顾开放性的分析标示出全然动手术化疗的T3N0期的小肠癌病患的LR现在获取更大改善，仅为2.8%~9.0%［12-15］。
来自本此前心（山东大学理学院）的样本表明，T3N0小肠癌的5年LR为6%。因此，试图通过新数特别设计放化学疗法减小T3N0期小肠癌的LR的内部空间并不一定大。在Dutch TME乳癌，相对于仅无法接受行TME动手术的病患，无法接受了新数特别设计放化学疗法的病患的LR从10.9%下降到了5.6%，然而亚四组比对见到对于T3~4N0的病患，是否无法接受新数特别设计放化学疗法并不一定阻碍发散患上叛将［16］。虽然，短期内现在有不少的系统对性乳癌的样本支持新数特别设计放化学疗法非常大减小Ⅱ/Ⅲ期小肠癌的发散患上叛将，但是就其亚四组T3N0期的样本比对即便如此是空白。因此，T3N0期小肠癌能否从新数特别设计放化学疗法此前受惠一直期待有以前瞻开放性系统对性试验性的进行时。
（二）新数特别设计放化学疗法与禄裸叛将
试图通过新数特别设计化疗增大禄裸机但会是化疗的期望之一。但是最数的两项meta比对却表明术以前放化学疗法并无法增大禄裸叛将［17，18］。新数特别设计放化学疗法后，若放任良好，确实有增大较差位小肠癌禄留的几率。在荷兰小肠癌分析四组进行时的CAO/ARO/AIO-94乳癌，在随机以此类推以前被确信无法禄留的病患在进行时术以前放化学疗法后增大了动手术禄裸叛将（39%与19%，P=0.004）［9］。但CAO/ARO/AIO-94仍未本年度新数特别设计后颁布禄裸动手术病患的远期开放性常为果。因此，新数特别设计后禄留的病患的局控叛将的原因即便如此值得阐释。
（三）不必要化疗与化疗不足
1.术以前再行的瑕疵直观的术以前再行是指导当今化疗方式而的重要以前提。然而，即使是术以前可信度最高的高分辨叛将小肠再行MRI也无法禄证100%灌注厚度和淋巴常为累及辨别的可信度。由于术以前放化学疗法的推行将非常大阻碍病患的术后流行病学再行，因此NCCN简要延揽虽有新数特别设计化疗后的病患无论流行病学再行如何仅需无法接受规格化的特别设计化疗可行性。而这也大大增大了不必要化疗的几率。CAO/ARO/AIO-94系统对性试验性的样本标示出，在同样动手术四组此前，有18%的术以前再行为Ⅱ/Ⅲ期的病患术后流行病学为Ⅰ期［9］。另有几项回顾开放性的分析上但会小肠高音内磁共振和MRI诊断的T1-3N+期小肠癌此前将有30%近的病患无淋巴常为分散［19，20］。显然这大部分病患接踵而来着不必要化疗安全性。然而，除了不必要再行之外，更有颇为一大部分病患忍受着再行不足的安全性。Guillem等［21］回顾开放性比对了188亦然医疗机构再行为T3N0的病患，所有病患仅有别于小肠高音内磁共振和MRI进行时术以前再行。常为果标示出在无法接受的新数特别设计化疗后仍有22%的病患有淋巴常为的受累。若考虑新数特别设计化疗常因的降期的阻碍，同样动手术预计但会有30%~40%的病患为淋巴常为阳开放性［21］。总之，图像新科技自身的局限也在一定程度上限制了小肠癌个体化化疗的的发展，术以前再行的不直观常因的化疗不必要与不足也给医疗机构从业者促使的更多的考验。
2.当权小肠癌的不必要化疗现行的国内外的简要对于无法接受新数特别设计化疗小肠癌位置的规格不尽一致。其此前在ESMO简要此前距裸缘10~15cm的小肠癌也可以作为新数特别设计化疗的适应开放性许多人。而此前国常为小肠癌医疗机构规格化及NCCN简要此前延揽T3~4/N+的距裸相等12cm的小肠癌病患可以无法接受新数特别设计放化学疗法。但实际上距裸缘远大于10cm的小肠癌很有可能是无法从术以前放化学疗法此前受惠的。当权小肠的解剖常为构与此前较差小肠有着显著的不同，当权小肠内层被腹膜覆盖面积。因而，灌注血管壁全层的小肠癌在此前较差位小肠属于T3期，而在当权小肠则是T4期。在瑞典关于新数特别设计化疗的系统对性乳癌，入四组的1805名病患此前，30%是当权小肠癌。其两年随访常为果说明此前位（距裸5~9.9cm）小肠癌（HR=2.13，95%CI：1.13~4.01，P=0.02）和较差位（＜5cm）小肠癌（HR=2.78，95%CI：1.22~6.31，P= 0.02）发散患上的安全性显著很较差当权小肠癌［4］。并且，与对照四组相比较，其五年随访常为果说明颁布新数特别设计化疗的当权小肠癌在发散患上叛将特别并没获取改善。另一项入四组799名小肠癌病患的荷兰CAO/ARO/AIO-94乳癌得出了并不相同的常为论［6］。
（四）新数特别设计放化学疗法的肝硬化
术以前放化学疗法常因的各种肝硬化是就其新数特别设计化疗利弊的重要因素之一。大量的样本表明术以前放化学疗法将但会增大动手术肝硬化并且阻碍病患的远期日常生活质量。放射化疗常因的毒开放性重排主要有数中期毒开放性和中期毒开放性。其此前中期毒开放性主要有数腹泻、急开放性肠炎、但会阴皮肤炎、膀胱炎，中期毒开放性重排则有数咳嗽抽搐、肠梗阻、泌尿生殖系统对动态障碍。术以前PET的中期毒开放性重排的发生叛将为3.2%~18.2%，中期毒开放性重排发生叛将约为7.1%~10.1%［22］。
放射化疗将增大但会伤口的肝硬化。一项综合了32个比对APR的病患但会伤口愈合原因的医疗机构分析的meta比对上但会新数特别设计PET后但会伤口的肝硬化（传染、破洞、但会阴脓肿），非常大很较差同样动手术者（15.3%与7.6%，P＜0.001）［23］。吻合口瘘是较差位小肠癌禄裸动手术的主要肝硬化之一。来自荷兰的一项回顾开放性分析标示出，无法接受新数特别设计放化学疗法和较差位小肠以前切除术的小肠癌病患的吻合口瘘发生叛将高达26.6%，非常大很较差同样动手术四组的9.7%［24］。因此，很多此前心都回避预防开放性造瘘的方式而以期减小吻合口瘘的发生叛将，但有数50%的病患须要永久的造瘘［25］。这不仅阻碍了病患的日常生活质量，也增大了病患的经济负担。此外，咳嗽管控动态也是阻碍小肠癌病患远期猎食质量的重要指标之一，Stockholm和瑞典的两项对比全然动手术和术以前PET加动手术的乳癌的样本标示出，两项试验性仅有50%近的无法接受新数特别设计化疗的病患相关联咳嗽管控动态不好［16，26］。
三、新数特别设计PET的数期与展望
（一）小肠癌的非动手术化疗
一大部分小肠癌但会在无法接受新数特别设计放化学疗法后获得良好的放任，甚至是达致cCR，或者是流行病学完全减轻（pathological complete response，pCR）。在所有无法接受新数特别设计化疗的小肠癌此前将但会有15%~30%的病患的术后流行病学为pCR［27-29］。大量的分析表明pCR的病患的预后极好，5年LR接数0%，总猎食（overall survival，OS）高达95%［30，31］。正因如此，对于那些pCR的病患，动手术化疗能否被“wait Simon see”的化疗策略所代替成为了当今历史学者持续争论并不一定停阐释的原因。
1.cCR与pCR只有新数特别设计后pCR的病患可以成为“wait Simon see”化疗策略的适应开放性许多人。因此，如何直观的辨别pCR病患便成了阻碍化疗决策的首要难题。短期内，没任何术以前检查可以直观的辨别pCR。我们只能通过cCR推测pCR的发生并作为“wait Simon see”化疗策略的主要规格。然而cCR和pCR的相关开放性一直值得阐释。Hiotis等［29］归入了来自MSKCC样本库此前488亦然无法接受新数特别设计化疗的小肠癌病患，并比对了术以前cCR推测pCR的可信度。常为果标示出，在术以前被比对为cCR的病患此前只有25%的病患在术后被声称为pCR。因此，该分析认为术以前特别设计检查并无法推测pCR，并确信小肠癌病患无论流行病学重排如何仅应无法接受动手术化疗。数十年随着牙科的的发展，高分辨叛将的MRI、小肠高音内磁共振、PET/CT等被用来评判新数特别设计PET后的敏感度［32，33］，进一步提高了cCR与pCR的诊断吻合叛将。虽然有历史学者运用生物新科技字样来预测pCR，但其与宗教性的图像学比对并没标示出出压倒开放性［34］。因此，寻找更加直观cCR比对步骤及比对新科技的来特别设计辨别pCR，从而筛选“wait Simon see”的化疗策略的最适许多人尤为重要。
2.增大pCR叛将
（1）拉长动手术较宽：对于放射化疗的重排须要经历一段重排时间段，因而新数特别设计化疗的不具备时间段依赖开放性。Tulchinsky等［35］首次系统对的阐释了新数特别设计放化学疗法后动手术的时间段对pCR及远期开放性常为局的阻碍，并回避7周作为分界值。常为果标示出，较宽时间段远大于7周的病患，pCR叛将非常大增大（17%与.35%，P=0.03），同时无病猎食期（disease-free survival，DFS）也有所拉长。随后，Kalady等［36］通过倒数记录了每一周病患的pCR叛将，ROC曲线比对标示出动手术较宽时间段在第8周是最佳的辨别pCR的时间段，并且病患在12周直至pCR病患数将即便如此增大。然而，在医疗机构实践此前我们在赶紧pCR的同时还应特别注意非pCR病患有可能特别的原因。因此在本此前心的医疗机构实践此前，不一定在新数特别设计化疗常为束后8~12周进行时动手术化疗。
（2）放化学疗法以前其会化学疗法：新数特别设计放化学疗法以前进行时其会化学疗法是增大pCR叛将的另一种方式而。在放射化疗之以前增大化学疗法剂量并使病患较长的无法接受化学化疗将但会比同期放化学疗法更加安全有效。基于这一理论，有数不少的Ⅱ期医疗机构分析来探求其会化学疗法对pCR叛将的阻碍。来自西班牙的GCR-3Ⅱ期医疗机构分析是首个系统对性乳癌对比CapeOx作为其会化学疗法或特别设计化学疗法两四组病患的pCR叛将，常为果标示出两四组病患的pCR叛将相近（13%与14%），但是特别设计化学疗法的毒副关键作用显著远大于其会化学疗法四组［37］。另一项系统对性Ⅱ期医疗机构分析有别于两周FOLFOX为其会化学疗法可行性，常为果标示出pCR叛将稍稍提升（28%与25%），但仍未达致统计学意义［30］。
（3）较宽期化学疗法：新数特别设计PET常为束后到动手术开始有一个较长的时间段较宽，因此，历史学者提出新数特别设计放化学疗法后较宽期内进行时系统对化学疗法，一特别可以增大对放射化疗的重排叛将，同时可以有效的预防特别。因此，Garcia-Aguilar等比对了292亦然无法接受新数特别设计放化学疗法的病患，并根据较宽期化疗可行性的不同将病患拆成4四组。四组1：PET常为束后睡觉6时才动手术化疗；四组2：PET常为束后睡觉4时才无法接受mFOLFOX6可行性两心叛将，再睡觉4时才动手术；四组3：PET常为束后睡觉4时才无法接受mFOLFOX6可行性四周，睡觉4时才动手术；四组4：PET常为束后睡觉4时才无法接受mFOLFOX6可行性六周，睡觉4时才动手术。常为果标示出四组4的pCR叛将显著升高（四组1与四组2与四组3与四组4，18%与25%与30%与38%，P=0.0036）［38］。虽然这样的样本令人兴奋，但是我们即便如此须要更多的多此前心系统对性试验性的见习别证据支持这一化疗措施。
（二）单用新数特别设计化学疗法取代新数特别设计放化学疗法
因考虑术以前PET有可能导致的不好重排，有数历史学者探求用新数特别设计化学疗法±载体类固醇代替新数特别设计PET。在加勒比地区，MSKCC叛将先积极参与了一项单此前心单臂的以前瞻开放性乳癌，共入四组了32亦然Ⅱ~Ⅲ期的小肠癌病患，所有病患仅进行时6心叛将的FOLFOX化学疗法，以前4心叛将牵头贝伐肌肉注射载体化疗，随后进行时TME动手术。若病患化学疗法期间浮现结核病比较稳定或结核病特别，则进行时新数特别设计PET。常为果标示出，32亦然病患仅达致R0切除，其此前2亦然病患因瓣膜毒开放性没能收尾新数特别设计化学疗法而转行新数特别设计放化学疗法。收尾新数特别设计化学疗法的30亦然病患仅浮现放任。术后流行病学上但会有8亦然达致了pCR（25%），4年LR为0%，DFS为84%［39］。现今，一项原是PROSPECT的多此前心Ⅱ/Ⅲ期系统对性乳癌正在进行时。该乳癌仅针对较差安全性的小肠癌病患，且未将载体类固醇归入化疗可行性此前。入四组病患将随机分为两四组，一四组病患仅进行时6心叛将的FOLFOX可行性化学疗法，另一四组进行时规格的新数特别设计放化学疗法。
（三）T2/T3期较差位小肠癌的新数特别设计放化学疗法
常规确信新数特别设计放化学疗法主要运用发散中期小肠癌此前，而除此以外分析表明似乎T2/T3期病患通过新数特别设计放化学疗法可获得较差的pCR叛将。在ACCORD分析此前，所有pCR病患此前有63.2%（86/136）为T2病患。经荟萃比对见到，归入T2病患的新数特别设计化疗的分析，其pCR叛将较差。达致pCR的此前中期小肠癌病患若不进行时动手术，则较易永久开放性造口，非常大进一步提高日常生活质量，而一旦患上，也可进行时力挽狂澜开放性动手术化疗，因此成为分析数期［40］。
Appelt等［41］积极参与了一项以前瞻开放性的辨别开放性分析。入四组规格为原发、可切除、距裸＜6cm、cT2~3/N0~1的小肠腺癌病患。先进行时6周的常规新数特别设计放化学疗法，并于外照射此前一周进行时5Gy高音内后上装，放化学疗法期间每2周进行时肠镜及流行病学前列腺。放化学疗法常为束后，将cCR病患均等至辨别四组进行时严密随访。55亦然行辨别的病患的此前位随访时间段为23.9个年底，1年LR为15.5%，2年LR为25.9%，其此前9亦然病患发散患上后行搭救开放性动手术化疗，目以前尚无术后发散患上。该分析此前pCR叛将高达78.4%，作者确信这取决于PET剂量的进一步提高，并且T2~3N0的病患有较差的cCR叛将，甚至可达致50%以上，这大部分病患可“wait Simon see”，免受动手术和改道的折磨。除此以外分析表明，T2/T3期的小肠癌病患“wait Simon see”后的发散患上常在2年之内，一旦患上多可以行力挽狂澜开放性化疗。但须要认为的是，除此以外分析多是单此前心小样本的分析，其循证医学证据仍需大规模的多此前心乳癌进行时验证。
（四）新数特别设计PET后的特别设计化学疗法
术以前新数特别设计PET后非常大减小了发散患上叛将，但发散减轻叛将并没转化为长期的猎食受惠。术后特别设计化学疗法有消灭潜在的内层分散冶、改善长期猎食的有可能。但最数四项以前瞻开放性系统对性的Ⅲ期乳癌仅确信术后特别设计化学疗法并无法改善病患的长期猎食［42-45］。但这四项乳癌入四组病患的化疗收尾叛将仅很较差。在EORTC 22921分析此前，只有43%的病患收尾了术后特别设计化学疗法［42］，Chronicle试验性收尾比亦然为48%［45］，Italian I-CNRRT科学研究此前为55%［44］，PROCTOR-SCRIPT科学研究此前为73%［43］。2015年，Breugom对这四个乳癌meta比对标示出，术后特别设计化学疗法对总体OS、DFS和远方分散仅没阻碍，但亚四组比对在距10~15cm小肠癌此前新数特别设计化学疗法可减小远方分散、进一步提高DFS，但对OS没阻碍［46］，这上但会在无法接受了新数特别设计化学疗法的当权小肠癌有可能从特别设计化学疗法此前受惠。在一项在亚洲积极参与的多此前心Ⅱ期系统对性乳癌（ADORE试验性）此前声称，奥沙利铂加5-FU的牵头化学疗法与5-FU单药化学疗法相比较，可以非常大进一步提高ypⅢ期小肠癌的3年DFS（71.6%与62.9%），但对ypⅡ期小肠癌的预后没阻碍［47］。最数发表文章的荷兰的多此前心医疗机构分析得出了相近的常为果，术后牵头化学疗法可进一步提高cT3~4和cN1~2小肠癌病患的DFS［48］。同样，Maas等通过建模小肠癌新数特别设计PET的13个样本库见到，术后特别设计化学疗法无法使cCR的病患受惠［49］。
四、总常为
数十年小肠癌的综合化疗的特别，同样是新数特别设计PET的的发展使发散中期的小肠癌在增大动手术切除叛将、发散病变的管控等特别受惠，但发散减轻叛将的进一步提高尚未转化为明确的长期猎食受惠。在精准化疗和个体化化疗日益的发展的国际形势下，如何确立最适合的适应开放性证许多人、直观的比对治果、理论上的动手术方式而的选项以及术后特别设计化学疗法许多人的确立等仍需以前瞻开放性、多此前心、大样本的系统对性分析获得见习别的循证医学证据。发散中期小肠癌化疗的分析即便如此任重道远。
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陈第四军，副教授，副所长医师，山东大学前辈，山东大学理学院大肠医师，胃癌多综合化疗四组首席专家，山东大学胃癌诊治此前心副所长。浦东新区结核病管控此前心胃癌专业课程小组副所长。浦东新区抗病毒协但会理事。此前国抗病毒协但会胃癌专委但会以前理事长；浦东新区抗病毒协但会胃癌专委但会秘书长，此前国医疗机构协作此前心（CSCO）副副所长、继续教育小组副所长，CSCO科研成果基金会学术小组委员，此前国CSCO营养协但会理事长，此前国结核病管控此前心此前国十二指肠管理机构项目副四组长，此前国此前老年学学但会此前老年专业课程小组副副所长。新泽西州医疗机构简要(NCCN)此前国特别版专员但会委员，NCCN胃癌医疗机构实践简要（此前国特别版）外科执笔人，复旦-英国梅理埃牵头科学研究室胃癌项目负责人。担任The Chinese-German Journal of Clinical Oncology、《实用时代周刊》《此前国白血病时代周刊》《当今华人消化时代周刊》《抗病毒》《此前国学季刊》《医疗机构学时代周刊》《分析与医疗机构》等时代周刊编委及审稿专家
举亦然：人民卫生出特别版社《医疗机构科学知识》约稿作者：陈第四军，山东大学理学院大肠医师；
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