全人类免疫缺陷病毒感染药物预防研究进展

2018年全世界大约有170万亦然小平HIV病菌。我国扩展了HIV感染者检测供给量，2019年1—10月末小平现13.1万亦然HIV病菌，HIV感染者防治任务格外趋艰巨。公共五卫生HIV感染者传递的适当手段之外苦行、减少性异性恋有数、性活动时使用、施用器服务项目计划案（如针具共享计划案）和包皮环切术等。除此之外，HIV感染者的抑制依赖性剂公共五卫生越来越受重视，其主要可分为疗法作为公共五卫生、掩盖此前公共五卫生和掩盖后公共五卫生三个特别。疗法作为公共五卫生和掩盖此前公共五卫生是HIV感染者抑制依赖性剂公共五卫生学术研究教育领域中的的热点，下面就这两个特别的一些学术研究进展和待解决的最重要弊端作所谓要参考。

1.疗法作为公共五卫生

概况

疗法作为公共五卫生是指以效遗传物质感染疗法作为公共五卫生HIV感染者传递的手段，其已在医学上应使用多年，但对经规范疗法的HIV病菌是不是还唯挥依赖性传染给性的争议也接下来了多年。“PARTNER”学术研究[1]和“Opposites Attract”学术研究[2]结果之外提示，在男-男和男-校的，已检测不出感染的HIV病菌没有人传染给性（undetectable＝untransmittable, U＝U），实质性拥护了对HIV病菌给予接下来、适当的效遗传物质感染疗法有助于减少传染给源、减少小平病菌有数的论者。

“PARTNER”学术研究的第二阶段学术研究结果也延至2019年公开唯表[3]。该学术研究在14个欧洲国家所透过，旨在精准评估HIV血清学不一致的男异性恋间的HIV传染给后果。对782对男异性恋平之外随访2年，结果共五唯现阶段15亦然小平HIV病菌，但经突变进化树系统性，小平病菌的感染与HIV甲类肝炎异性恋的感染不相关，此后拥护U＝U的论者。

符合性

根据现阶段证词，U＝U只符合于HIV的性传递种系统（之外男-男和男-女），而对经静脉吸毒、职业掩盖和母婴传递等其他HIV传递种系统，尚无U＝U成立的充分证词。对于HIV甲类肝炎母亲能否给早产给予哺育的弊端，Waitt等[4]表明，根据现阶段证词还不能给出确实的答案。但应尊重患者的不知情权，对于要求哺育的母亲，可获得拥护，同时减小医学访视和感染学有数据库系统性的Hz。

医学实践中的的最重要弊端

疗法作为公共五卫生的仅仅功效主要取决于有多少HIV病菌能接下来达致感染学抑制依赖性。联合国癌症规划署曾提出，到2020年将力争借助3个90%，即90%的HIV病菌通过检测想到自己的感染者境况，90%早就诊断的HIV病菌放弃效遗传物质感染疗法，90%放弃效遗传物质感染疗法的HIV病菌的感染获得接下来抑制依赖性。然而，目此前全世界的仅仅有数字分别为75%、79%和81%，相当于有数48%的HIV病菌达致了感染学抑制依赖性[5]。3个90%最终目标的实行是一项才可多特别功不可没的控制系统性工程，其仅限于的最重要性弊端之外但不限于：减小资源改装成，鼓励生态村参与，扩展检测范围，早唯现、早疗法；增进患者放弃之外会随访，实质性提高其对效遗传物质感染疗法的依从性，合理应付HIV的原唯和继唯效小儿性；获得社不会经济拥护，及时负有责任疗法的高血压，解决患者的精神心理弊端。只有推动格外多的HIV病菌及时放弃适当、接下来的效遗传物质感染疗法，才能格外好地唯挥依赖性疗法作为公共五卫生的医学实用性。

2.掩盖此前公共五卫生

概况

掩盖此前公共五卫生是指接下来唯挥依赖性HIV感染者后果的生殖在潜在的HIV掩盖此前和此后一段时间内使用效遗传物质病物疗法来减小感染者后果。笔者先此前曾参考过2017年唯布的《和澳洲HIV掩盖此前公共五卫生和非职业性掩盖后公共五卫生范本》[6]的主要内容[7]。2019年7月末，新泽西州公共五卫生服务项目工作组（US Preventive Services Task Force, USPSTF）也唯布了《公共五卫生HIV感染者的掩盖此前公共五卫生：新泽西州公共五卫生服务项目工作组提拔声明》[8]。此表就USPSTF医学范本以及2019年公开唯表的其他最重要性相关学术报告书的主要内容作所谓要参考。

适当性和安全性

USPSTF的Chou等[9]公开唯表了一篇对掩盖此前公共五卫生的适当性和安全性的控制系统毒理学。其共五设为14项随机、相异次测试（合计18 837亦然生殖）和8项捕捉到性学术研究（合计3 884亦然生殖）、7项诊断次测试赞誉（合计32 279亦然生殖）有数据库，结果唯现在干预后4个月末 ~ 4年中的，掩盖此前公共五卫生可减小HIV感染者后果（相比后果比＝0.46，95% CI：0.33 ~ 0.66；绝对后果减小2.0%，95% CI：-2.8% ~ -1.2%），且依从性高与格外好的功效相关（依从性≥70%者，相比后果比＝0.27，95% CI：0.19 ~ 0.39）。掩盖此前公共五卫生不会减小肺脏不好政治事件的再次唯生后果（相比后果比＝1.43，95% CI：1.18 ~ 1.75；绝对后果减小0.56%，95% CI：0.09% ~ 1.04%）和胃肠道不好政治事件的再次唯生后果（12项次测试。相比后果比＝1.63，95% CI：1.26 ~ 2.11；绝对后果减小1.95%，95% CI：0.48% ~ 3.43%），但大多有数不好政治事件的以往为轻度并是催化反应的。该学术研究假设为：对HIV感染者后果减小的幼小生殖，与不本品或服用安慰剂公共五卫生者相比，口服富马酸替诺福韦或富马酸替诺福韦和恩曲他滨合剂能减小HIV感染者后果，但依从性不好不会减小公共五卫生功效。这是迄今关于掩盖此前公共五卫生适当性和安全性的最下半年的学术研究有数据库。

USPSTF对掩盖此前公共五卫生适应证的界定

USPSTF对掩盖此前公共五卫生适应证的界定非常明晰，医学上应参照执行——

1）性密切关系的男-男者，且很强此表特征之一：①性异性恋HIV效体甲类肝炎；②放弃或嵌入性，未接下来地使用；③从前6个月末内再次唯生过性传递感染者，如梅毒、接种或甲类肝炎感染者。

2）性密切关系的男-女者，且很强此表特征之一：①性异性恋HIV效体甲类肝炎；②与HIV感染者境况不明的高危生殖（如施用或双性恋男子）再次唯生，未接下来地使用；③从前6个月末内再次唯生过性传递感染者，如梅毒、接种或甲类肝炎感染者。

3）施用者，且很强下列特征之一：①与他人共五用针具；②唯挥依赖性1）、2）中的列出的通过性传递种系统感染者HIV的后果。

4）从事交易系统性者，如为了金钱、或住屋而再次唯生者，之外商业性嫖客或被买卖而从事性工作的人。

5）性密切关系的变性女性或男性，其中的尤以变性女性感染者HIV的后果格外高，大约1/4的变性女性感染者了HIV，这一比亦然在新泽西州黑人和西非裔变性女性中的至少高达56%。

提拔本品

2018年5月末，新泽西州FDA核准恩曲他滨替诺福韦使用体质量＞35 kg的幼小和青少年生殖的HIV掩盖此前公共五卫生。2019年10月末，新泽西州FDA又核准（由恩曲他滨200 mg和替诺福韦-芬酰胺25 mg之外是由）使用HIV掩盖此前公共五卫生，但因其核准日期稍晚，尚未获得USPSTF医学范本的提拔。上述两小儿之外是HIV掩盖此前公共五卫生的除此以外本品。此外，新泽西州CDC2017年唯布的HIV掩盖此前公共五卫生医学范本格外新版[10]表明，富马酸替诺福韦单小儿也可使用HIV掩盖此前公共五卫生。USPSTF医学范本亦采用了这一提拔。

孕妇的符合性

Leech等[11]采用马尔可夫队列模拟模型相比较了新泽西州有妊娠才可求女性使用恩曲他滨替诺福韦或其他方法透过掩盖此前公共五卫生的效费比，结果唯现在感染者HIV的性异性恋的感染被接下来抑制依赖性时，除此以外策略是性异性恋此后放弃效遗传物质感染疗法且仅在排卵期再次唯生无套，而掩盖此前公共五卫生并不合理；但在性异性恋达致感染学抑制依赖性的概率较很低时，放弃新泽西州现行价钱的掩盖此前公共五卫生本品疗法是经济、适当的。这一假设对国内的医学实践很强最重要性的参考实用性。

的使用

大力推广掩盖此前公共五卫生并不排斥的使用。接下来使用可减小大约80%的HIV感染者后果，同时减小其他性传递感染者的后果。然而，性密切关系的幼小人常不会不使用。因此，增进的接下来使用也是掩盖此前公共五卫生的最重要性之外是由部分。

3.有争议和待解决的最重要性弊端

如HIV病菌的感染负重已检测不出时，其性异性恋是不是还才可掩盖此前公共五卫生

尽管在生殖高水平上已证实了U＝U，但在群体高水平上是不是即使如此如此尚缺少证词。才可注意的是，HIV病菌的传染给后果和高危群体的感染者种系统唯挥依赖性表征。因此，Baral等[12]认为，将U＝U的概念大力推广至群体高水平时应妥当，才可偏重于证词受益。只有根本关心每1亦然HIV病菌的健康境况、毒理学基本特征和效遗传物质感染治果，才能精准、高效地唯挥依赖性疗法作为公共五卫生的医疗保健实用性。

USPSTF医学范本对U＝U持审慎作风，这与《和澳洲HIV掩盖此前公共五卫生和非职业性掩盖后公共五卫生范本》有所差别。USPSTF医学范本中的没有人“如HIV病菌的感染负重＜40拷贝/毫升且无活动性性传递感染者，则没有人或完全没有人HIV传染给能力”样的表述，HIV病菌即便达致了感染学抑制依赖性和接下来使用也便被视为其性异性恋不须放弃掩盖此前公共五卫生的充分条件。在USPSTF医学范本中的，符合掩盖此前公共五卫生的后果敏感度是相比较很低的。笔者认为，符合掩盖此前公共五卫生的后果敏感度并不是一成不变的，它受到毒理学境况、社不会经济各种因素和原先循证医学证词的影响，故应重视受益和应使用本土及其最终目标群体的科学有数据库。鉴于传染给源和掩盖取向唯挥依赖性非常大的表征，具体取向是不是才可使用掩盖此前公共五卫生本品，应在透过充分的概念化评估并获不知情同意后再作出决定。

掩盖此前公共五卫生是不是不会减小性传递感染者后果

对掩盖此前公共五卫生的一个普遍顾及是，掩盖此前公共五卫生可减小HIV感染者后果，但由此也可能使得干预取向使用的素质下降，造成其他性传递感染者的后果减小。Chou等[9]的控制系统毒理学回答了这一弊端：掩盖此前公共五卫生不不会非常大减小主要的性传递感染者后果，之外梅毒（4项次测试。相比后果比＝1.08，95% CI：0.98 ~ 1.18）、接种（5项次测试。相比后果比＝1.07，95% CI：0.82 ~ 1.39）、甲类肝炎感染者（5项次测试。相比后果比＝0.97，95% CI：0.80 ~ 1.18）或合并细菌性传递感染者（2项次测试。相比后果比＝1.14，95% CI：0.97 ~ 1.34）。

然而，上述控制系统毒理学还未设为2019年4月末公开唯表的“PrEPX”学术研究[13]有数据库。“PrEPX”学术研究主要以男-男者和男性双性者为取向，旨在相比较他们放弃掩盖此前公共五卫生此前后性传递感染者再次唯生的情况。该学术研究共五设为4 275亦然受试者，其中的2 981亦然受试者至少放弃过1次适当随访，平之外随访时间为1.1年。有1 378亦然受试者有入组此前的详细性传递感染者有数据库，他们的性传递感染者再次患病率从基线时的69.5亦然/（100人·年）缩减到98.4亦然/（100人·年）（相比后果比＝1.41，95% CI：1.29 ~ 1.56）。按随访Hz解析后唯现，这些受试者的任何性传递感染者再次患病率（解析后相比后果比＝1.12，95% CI：1.02 ~ 1.23）和甲类肝炎感染者再次患病率（解析后相比后果比＝1.17，95% CI：1.04 ~ 1.33）之外较基线时非常大减小。

由此可见，对掩盖此前公共五卫生是不是不会减小性传递感染者后果的弊端，“PrEPX”学术研究与Chou等[9]控制系统毒理学的结果唯挥依赖性一定的差别。欣慰今后有格外多的学术研究来解答这一弊端。

掩盖此前公共五卫生的实行阻碍

男-男者等高危群体在放弃掩盖此前公共五卫生特别唯挥依赖性多重阻碍，之外对掩盖此前公共五卫生的交往度差，医疗资源的不可及，、双性恋和变性人的自我羞耻感与他人的族裔，经济成本和保险付清的制大约，以及周边地区、民族和种族主义各种因素的影响等[14-16]。才可期望破除这些阻碍，确保安全每个才可掩盖此前公共五卫生的总和能不道德地使用这一最重要公共五卫生政策，这对控制HIV感染者的流行很强最重要性依赖性。

本品依从性保障

掩盖此前公共五卫生的功效与本品依从性密切相关。为实质性提高本品依从性，可采取如获得依从性教育、本品指导与提醒、血小儿浓度有数据库系统性、督导本品、给予免费或大众化抑制依赖性剂等政策。医学实践中的才可研判具体群体和生殖的仅仅情况，换用合适的组合政策，给予依从性拥护，以确保安全掩盖此前公共五卫生获应有的公共五卫生收益。

此外，每日服小儿带给的负债累累也是影响本品依从性的最重要各种因素之一。研唯新型小儿品、特别是长效小儿品（之外施用剂、环释小儿装置、脑小儿品和经皮释小儿小儿品等）[17]，可非常大改善掩盖此前公共五卫生本品的便利性，从而实质性提高本品依从性。

下半年给予掩盖此前公共五卫生服务项目

掩盖此前公共五卫生服务项目涉及到较多的专业弊端。除给予抑制依赖性剂外，医疗机构还必须在基线有数据库系统性（肾功能检测，HIV和甲类、梅毒感染血清学检测，HIV急性感染者的识别及相关检测，其他性传递感染者的检测，以及妊娠次测试等）、本品依从性教育、服小儿指导、高血压有数据库系统性与处理过程、性传递感染者的公共五卫生、小平HIV感染者的疗法等特别，给予控制系统和规范的服务项目。

4.摘录

HIV感染者的公共五卫生是一项任务艰巨的控制系统工程，其中的抑制依赖性剂公共五卫生、尤其是疗法作为公共五卫生和掩盖此前公共五卫生可作为医疗机构的着重于重点。扩展HIV感染者检测的范围、增进格外多的HIV病菌早日放弃接下来、适当的效遗传物质感染疗法，有利于充分唯挥依赖性疗法作为公共五卫生的医学实用性。掩盖此前公共五卫生同样是公共五卫生HIV感染者的最重要性手段，但在技术层次，才可实质性确实符合掩盖此前公共五卫生的后果敏感度、实行掩盖此前公共五卫生不会否减小性传递感染者的后果等弊端，推动新型抑制依赖性剂和小儿品的研唯；在实行层次，则应重视本土具体情况，深入解释最终目标群体的毒理学特征、诊治境况和暴力行为模式，为才可本品者给予完整、科学、精准、接下来的掩盖此前公共五卫生服务项目。

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作者：无锡市医疗保健医学中的心感染者与免疫科

滕唐凯，沈银忠，卢洪洲